פרטים אישיים

שאלון רפואי

אנא ענה על כל השאלות בכנות. סימון "כן" באחת מהשאלות ידרוש הבאת אישור מרופא, אך תוכל לסיים את מילוי ההצהרה כעת.

הצהרה וחתימה

אני מצהיר כי קראתי והבנתי את כל השאלון הרפואי ומילאתי אותו בעצמי. אני מצהיר כי מסרתי ידיעות מלאות ונכונות אודות מצבי הרפואי. ידוע לי כי לאחר שנתיים אדרש להמציא הצהרה חדשה.